병원에서는 분명히 “치료가 필요하다”고 했는데, 막상 실비보험을 청구했더니 보험사에서 “비급여 항목이라 지급 불가” 통보를 받으셨나요? 실비보험 청구 실패의 대부분은 병원 치료와 보험사의 ‘보장 해석’이 다르기 때문입니다.
이 글에서는 보험금이 지급되지 않는 대표적인 사례와, 실비보험 약관의 판단 기준, 그리고 청구 거절 시 대응 방법까지 자세히 설명드립니다.
1. 병원에서 치료 받았다고 무조건 보험금이 나오는 건 아닙니다
실비보험은 약관에서 정한 ‘의학적 치료 목적의 의료행위’에 한해 보장합니다. 병원이 치료라고 해도 보험사는 다르게 판단할 수 있습니다.
- 도수치료: 초진 인정, 반복 시 보장 거절 가능
- 체외충격파, 영양주사, 피로회복제: 보장 불가 가능성 높음
- 미용·예방 목적의 시술: 실비 적용 불가
2. 보험사의 판단 기준은 ‘약관’과 ‘목적’입니다
- 의사의 진단과 질병 치료 목적일 것
- 병명, 치료 목적이 문서에 기재되어야 함
- 단순 예방, 건강관리 목적이면 보장 제외
치료 전 소견서 및 진료기록을 확인해 실비 청구 가능성을 미리 파악하세요.
3. 보험금 거절 시, 이렇게 대응하세요
- 진료기록에서 진단명 및 치료 필요성 확인
- 소견서 재발급 요청
- 보험사 이의신청서 제출
- 금융감독원 민원 또는 분쟁조정 신청
충분한 근거자료와 함께 이의신청하면 결과가 바뀌는 경우도 많습니다.
결론: 치료와 보장의 개념은 다릅니다. 청구 전 ‘목적과 기록’을 확인하세요
실비보험은 약관 기준의 ‘치료 목적’에만 보장됩니다. 진단명, 소견서, 치료기록 등을 명확히 확보하고 청구하세요. 거절되었더라도 이의신청과 분쟁조정 제도를 통해 정당한 보장을 받을 수 있습니다.